湖南源江山煤矿1129重大透
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年11月29日，湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿（以下简称源江山煤矿）发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失.03万元。
近日，湖南煤矿安全监察局公布了该起事故调查报告。
该起事故的直接原因为：
源江山煤矿超深越界在-m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层，在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-m～-m采空区积水，老空积水迅速溃入源江山煤矿-m水平，并迅速上升稳定至-m，导致井巷被淹造成重大人员伤亡。
该起事故中，65人被追究责任，其中：
涉事煤矿实际控制人、董事长、法人代表等16人已被公安机关采取刑事强制措施；另有涉事煤矿4人和中介机构2人建议移送司法机关追究刑事责任；
涉嫌严重违纪违法的耒阳市政府原分管副市长等11人被湖南省纪委监委立案审查调查并采取留置措施；
湖南省应急厅分管负责人、衡阳市政府分管副市长、耒阳市原市委书记、市长等32人因存在失职失责被给予党纪政务处分。
湖南省衡阳市耒阳市
导子煤业有限公司源江山煤矿
“11·29”重大透水事故调查报告
（部分内容）
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事故发生经过
年11月29日7时，矿长王增勇主持召开调度会，副矿长谢光菊、张维、总工程师郑艾军、值班长张雄峰、蒋善洪、王松桂和包工头李孝成、周成荣、杨君等参加了会议，共安排10个作业地点37人下井作业。其中，-m水平安排5个作业地点（2个采煤、3个维修）共19人（含绞车司机、机车司机等辅助工）；-m水平（事故区域）安排5个作业地点共15人。
其中，61煤一上山采煤工3人（董建彪、王桂恒、谭春文）、61煤二上山采煤工4人（李孝国、邹邦才、朱启芳、冯本伦）、7煤一上山维修巷道1人（包工头周成荣）、7煤二上山采煤工3人（李甲平、唐胜军、李健）、-m水平石门掘进工2人（黄元明、周山平）、-m水平运输巷机车司机1人（陆喜元）、-m水平井底车场挂钩工1人（王伍荣）；当班带班领导3人，分别是生产副矿长谢光菊、掘进副矿长王勋飘和带班长王松桂。
早8时，周成荣、董建彪等15人相继下井；
8时50分，董建彪、王桂恒、谭春文3人到达-m水平61煤一上山，查看完工作面迎头情况后，留下谭春文负责放煤，董建彪和王桂恒到61煤北运输巷推车；
10时20分，工作面迎头传来煤炮声，一直响个不停；
11时30分，董建彪从-m水平大巷推空矿车至距61煤一上山口约10m处，看到大量煤和水从里面冲出来，且伴有“轰隆隆”的响声，水和煤瞬间涌至董建彪膝盖，董建彪用背一边挤矿车一边扒煤，向-m水平大巷逃生，并大声喊“穿水了，快跑”。
-m井底车场的挂钩工王伍荣听见喊声后也立即向上逃生。两人逃生至-m水平，电话向调度室值班员王正成报告了井下透水事故情况后，自行升井。在-m水平作业的人员接到调度室电话后也全部自行安全升井。
事故救援情况
14时50分，湖南省矿山救援白沙大队白山坪中队先期到达源江山煤矿开展救援工作；
18时50分，成立了以副省长陈飞同志为总指挥的事故现场指挥部，迅速调集白沙、衡阳、邵阳、郴州等8支矿山救护队以及湘煤集团成建制队伍、消防救援力量、电力公司，以及省、市、县三级政府应急系统等共计余人参与救援；
协调邻省江西矿山排水站、国内排水设备生产厂家进行排水设备支援。
总指挥部通过在源江山煤矿、导子二矿、楠木山矿、四家冲井四对矿井实施排水，同时在地面和井下施工救援钻孔。至12月3日13时，源江山煤矿积水排至-m水平，四个煤矿累计排水量达m3。12月3～6日，在源江山煤矿-m水平进行清淤搜救工作。至12月8日23时，先后进行侦察搜救4次，搜寻到5名遇难人员。
12月17日，根据国务院安委会《关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》（安委〔〕8号）规定，衡阳市人民政府召开年第18次常务会议，研究专家组对“11·29”源江山煤矿透水事故救援工作的评估意见和现场指挥部意见，鉴于井下8名被困者已无生存可能，且继续救援存在极大风险，决定终止事故救援工作。
事故信息报告及响应
年11月29日12时48分，源江山煤矿向耒阳市应急管理局报告；
13时49分，耒阳市应急管理局向衡阳市应急管理局和湖南煤矿安监局衡阳监察分局报告；
14时，衡阳市应急管理局向湖南省应急管理厅报告；
14时05分，湖南煤矿安监局衡阳监察分局向湖南煤矿安监局报告；
14时40分，湖南煤矿安监局分别向国家矿山安全监察局、湖南省委省政府报告；
14时48分，湖南省应急管理厅向应急管理部报告。
湖南省政府接到事故信息后，立即启动事故应急响应，湖南省政府、衡阳市及耒阳市党委政府及有关部门负责人陆续到达事故现场，全力组织事故抢险救援。
国家矿山安全监察局接到事故报告后，局领导率工作组连夜紧急赶赴事故现场，指导事故救援工作。
事故善后处理
现场指挥部成立善后处置组，分13个工作小组，开展遇难和失联人员家属安抚工作。至12月15日，5名遇难和8名失联人员家属全部在赔偿协议上签字同意；12月17日赔偿款全部赔付到位，善后处理工作结束，矿区稳定。
事故直接原因
源江山煤矿超深越界在-m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层，在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-m～-m采空区积水，老空积水迅速溃入源江山煤矿-m水平，并迅速上升稳定至-m，导致井巷被淹造成重大人员伤亡。
事故间接原因
01源江山煤矿
1.非法开采国家资源，隐瞒超深越界行为。年5月横穿导子二矿井田开始开采国家资源，累计越界巷道米、超深m；通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置假国土密闭、不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统等方式蓄意隐瞒超深越界行为。
2.违法组织生产，对抗政府部门监管。该矿在煤矿安全生产许可证注销、未取得技改手续情况下，以整改之名违法组织生产，仅年违法生产出煤5.56万吨；通过在工业广场入口处设置门哨、蓄意安排驻矿盯守员居住在远离出煤井口、擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、夜间提煤期间切断出煤井口视频监控电源等手段，有组织有计划地对抗地方政府和部门监管。
3.违章指挥，冒险蛮干。该矿安全红线缺失，违章指挥在老空水淹区域下开采急倾斜煤层；作业人员心存侥幸，冒险蛮干，顶水作业，事故前1小时出现明显透水征兆后，未及时从危险区域撤出作业人员。
4.安全管理混乱，主体责任不落实。该矿未落实企业主体责任，未按规定设置安全管理职能部门，未配备相关安全管理人员；“三专两探一撤”措施严重缺失，未配备防治水专业技术人员和探放水设备；将井下采掘工作面承包给多个包工队，以包代管；违规申领、使用和存放火工品；-m水平采用剃头下山开采、坑木支护、压风管路供风、巷道式放顶煤多头面组织生产。
02导子二矿
1.非法开采国家资源、违法组织生产。矿井主、副斜井直接落在未划定矿权国家资源区域，经实测越界巷道总长度达米；在煤矿安全生产许可证注销后，仍然违法组织生产，仅年违法生产出煤5.16万吨。
2.相互连通、冒险蛮干。导子二矿井下有6处越界巷道与周边矿井连通，造成采掘混乱；采用剃头下山开采源江山煤矿事故区域上方国家资源后，采空区积水达4.2万m3未及时排放，造成严重水患。
03中介机构
湖南省煤田地质局第一勘探队耒阳项目部严重不负责任，明知源江山煤矿设置的活动铁门和孔格状结构国土密闭不符合要求，未向自然资源部门提出立即整改意见；测量源江山煤矿巷道走过场，出具的巷道测量鉴定报告结论与源江山煤矿真实开采情况严重不符。
04地方政府和相关部门
一是耒阳市自然资源部门检查煤炭资源走过场、搞形式，对中介机构拍照的煤矿国土密闭、巷道测量鉴定结论不审核、不把关，将中介机构作为自己失职失责的“挡箭牌”，违规为源江山煤矿申请上报办理采矿许可证延续业务；衡阳市自然资源部门监管职责缺失，未履行煤炭资源监管职责。
二是耒阳市煤矿安全监管工作不到位。发现源江山煤矿违法生产线索后，未进一步核实，未如实向耒阳市综合行政执法局移送源江山煤矿违法生产案件。明知源江山煤矿不符合申请火工品条件，仍然创立名目违规审批火工品供应计划；耒阳市综合行政执法局不正确履行职责，查实源江山煤矿违法生产行为后，未依法处置；衡阳市煤矿安全监管部门不作为，未按规定组织对耒阳市煤矿开展安全检查和综合督查。
三是公安机关火工品审批和管理把关不严。耒阳市公安机关长期违规向证照或技改手续不全的煤矿批供火工品，违规将封条交由煤矿自行封存火工品；衡阳市公安机关在源江山煤矿安全生产许可证注销的情况下，违规在民爆物品信息管理系统保留并激活源江山煤矿《非营业性爆破作业单位许可证》，未对源江山煤矿火工品清退、收缴情况进行跟踪督查。
四是驻地煤矿监察分局监督检查不到位，向耒阳市人民政府下达的建议书只停留在发函告知层面，没有跟踪落实。
五是耒阳市人民政府未正确处理安全与发展关系，未真正汲取事故教训，造成同类事故重复发生；抓安全生产工作方面存在形式主义、官僚主义，造成煤炭资源管理、火工品管控和煤矿安全监管失控，本地区煤矿企业安全生产秩序长期混乱；衡阳市人民政府未按要求对耒阳市煤矿安全生产工作开展督促检查。
对事故责任者的处理建议
01公安机关己采取刑事强制措施人员（16人）
1.源江山煤矿（11人）
（1）蒋良贱，中共党员，源江山煤矿董事长、法人代表。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留；同年12月17日变更为监视居住，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所；建议自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；同时处以上一年年收入60%的罚款。
（2）黄以忠，群众，源江山煤矿股东。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，同年12月17日变更为监视居住，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（3）伍小刚，中共党员，源江山煤矿股东。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，同年12月26日变更为监视居住，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（4）王增勇，中共党员，源江山煤矿矿长。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所；建议自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。同时处以上一年年收入60%的罚款。
（5）谢光菊，中共党员，源江山煤矿生产副矿长。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（6）周冬林，群众，源江山煤矿总经理。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（7）郑艾军，群众，源江山煤矿总工程师。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（8）张维，中共党员，源江山煤矿安全副矿长。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（9）王勋飘，中共党员，源江山煤矿掘进副矿长。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（10）李孝成，群众，源江山煤矿包工头。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（11）杨君，群众，源江山煤矿包工头。
违法承包源江山煤矿超深越界区域采煤和掘进工程，冒险进行采煤作业。对事故负有主要责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于年1月23日被衡阳市公安局刑事拘留，年2月9日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
2.导子二矿（5人）
（12）蒋亚平，中共党员，导子二矿实际控制人。
年12月10日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，同年12月17日变更为监视居住，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（13）蒋小成，群众，导子二矿实际控制人。
年12月20日因涉嫌重大劳动安全事故罪被衡阳市公安局刑事拘留，同年12月26日应湖南省纪委监委要求变更为监视居住，年1月16日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（14）黄森辉，中共党员，导子二矿矿长。
组织导子二矿在超深越界区域剃头下山盗采国家资源，造成事故区域上部积水，对事故负有直接责任，因涉嫌非法采矿罪于年1月19日被衡阳市公安局直属分局刑事拘留，年2月9日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（15）王勋亚，中共党员，导子二矿总经理，原导子二矿矿长。
组织导子二矿在超深越界区域剃头下山盗采国家资源，造成事故区域上部积水，对事故负有直接责任，因涉嫌非法采矿罪于年1月19日被衡阳市公安局直属分局刑事拘留，年2月9日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局局执行逮捕，现羁押在衡阳市看守所。
（16）王贞祥，中共党员，导子二矿总工程师。
组织导子二矿在超深越界区域剃头下山盗采国家资源，造成事故区域上部积水，对事故负有直接责任，涉嫌犯罪，年2月9日经珠晖区人民检察院批准由衡阳市公安局执行逮捕，目前在逃。
02建议移送司法机关追究刑事责任人员（6人）
1.源江山煤矿（2人）
（17）王松桂，群众，源江山煤矿带班长，在源江山煤矿超深越界区域违法、冒险组织采煤和掘进工程。对事故负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
（18）李志安，群众，仓库保管员，违规在备用仓库中储存火工品，为违法生产创造条件，对源江山煤矿违规使用火工品组织生产负有直接责任，对事故负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
2.导子二矿（2人）
（19）梁端武，群众，导子二矿生产副矿长。组织导子二矿在超深越界区域剃头下山盗采国家资源，造成事故区域上部积水，对事故负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
（20）王立生，群众，导子二矿安全副矿长。参与导子二矿在超深越界区域剃头下山盗采国家资源，造成事故区域上部积水，对事故负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
3.湖南省煤田地质局第一勘探队（2人）
（21）高军，群众，湖南省煤田地质局第一勘探队耒阳项目部煤矿密闭检查技术服务中心技术组组长。
明知源江山煤矿设置的3号活动铁门密闭和4号孔格状国土密闭均不符合要求，未向耒阳市自然资源局监管巡查四、五中队提出改正意见；测量源江山井下巷道时，未要求矿方打开3号活动铁门密闭，导致编制的《源江山煤矿巷道测量鉴定报告》不能够真实全面反映源江山煤矿超深越界开采现状。对事故负有主要责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
（22）何文中，群众，湖南省煤田地质局第一勘探队测绘地理信息二院副院长兼耒阳项目部主任，负责煤矿密闭检查技术服务中心全面工作。
疏于管理，长期未审核技术服务中心技术人员拍摄的煤矿井下国土密闭照片，导致源江山煤矿不符合要求的3号、4号国土密闭长期存在；未对《源江山煤矿巷道测量鉴定报告》中的巷道测量地点、范围进行比对审核，致使报告结论与源江山煤矿实际严重不符，导致源江山煤矿3次采矿许可证短期延续顺利通过审批。对事故负有主要责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
03纪委监委已采取留置措施的公职人员（11人）
1.耒阳市导子镇煤管站（1人）
（23）欧阳国生，中共党员，导子镇煤管站站长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
2.耒阳市导子镇党委、政府（2人）
（24）谢增辉，中共党员，导子镇党委委员、政协主任。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
（25）钟林国，中共党员，导子镇党委书记。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
3.耒阳市自然资源局（2人）
（26）邓翔，中共党员，耒阳市自然资源局矿业权管理股股长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
（27）曹洲文，中共党员，耒阳市人大常委会办公室干部，原耒阳市自然资源局党委副书记、局长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
4.耒阳市应急管理局（3人）
（28）周作斌，中共党员，耒阳市应急管理局龙塘监管大队大队长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
（29）雷慧超，中共党员，耒阳市应急管理局煤矿安全监督管理股股长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
（30）罗锡钢，中共党员，耒阳市应急管理局原局长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
5.耒阳市公安局（1人）
（31）谢高求，中共党员，耒阳市公安局原党组成员、副局长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
6.耒阳市政府（2人）
（32）曾群利，中共党员，耒阳市政府原党组成员、副市长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
（33）陈宁，中共党员，衡阳市工业和信息化局党组成员、副局长，耒阳市政府原党组成员、副市长。衡阳市纪委监委已对其立案审查调查，并采取留置措施。
04对其他公职人员的党纪政务处分（32人）
对源江山煤矿“11·29”重大透水责任事故中涉及地方党委政府、相关职能部门责任人员共计32名（不含留置11人）公职人员，湖南省纪委监委责任事故追责问责审查调查组提出了追责问责意见，并经湖南省纪委常委会审议通过，报经省委批准。其具体追责问责人员见湖南省纪委监委的通报。
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来源：湖南煤矿安全监察局
编辑：崔维维
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