老年性便秘的防治

老年人大便正常的很少，要么便秘不通，要么腹泻不止，一日数次。大便时反应脾胃功能很重要的一个指标。先天不足，后天补之，所以说脾胃是后天之本，是气血生化的源泉，必须保证大便的正常。

1.多少天大便一次才算是便秘？便秘是指每周排便2次或少于2次，可同时伴有排便困难的现象。有的老人每到大便时间深感痛苦与恐惧，甚至有意拖延，以至于大便更加干燥闭结。习惯性便秘的老人有的体质过于虚弱，有的体质壮实，有的属于挑食的类型，有的属于孤独的人群。2.便秘的危害大便是人体排毒的一种途径，大便如果排泄障碍，毒素吸收过多，会产生好多危害。最常见的是肛裂与痔疮脱肛疝气。有高血压冠心病的老人过度用力大便还会引起心绞痛、心梗。有过心梗的老人更不能用力大便。长期应用泻药，可导致结肠黑变病，长期便秘者还易发生结肠癌。有的老人感冒、肺炎，总是不愈，牙疼、口臭、失眠，血糖不降，脑出血，有的也和长期便秘有关。“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔:粪便长时间停滞在乙状结肠或直肠壶腹部,水分被吸收,粪块变硬,甚至形成“粪石”,可堵塞肠腔导致肠梗阻,长时间压迫肠壁可形成肠壁溃疡,偶可导致肠穿孔而发生粪汁性腹膜炎可危及生命。尿潴留及尿道感染:慢性便秘患者的直肠内粪块压迫尿道,可导致尿潴留及尿道感染。老年人慢性便秘还可导致大便失禁(假性腹泻)、乙状结肠扭转等。3.便秘的病因便秘可分为功能性便秘和器质性便秘。慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘类型,可分为4个亚型:(1)慢传输型便秘:其特点是结肠传输时间延长,排便次数减少、粪便干硬、排便费力;(2)排便障碍型便秘:既往称为出口梗阻型便秘,主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需要手法辅助排便等,此型便秘在老年人中亦多见;(3)混合型便秘:患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据;(4)正常传输型便秘:多见于便秘型肠易激综合征(IBS),腹痛、腹部不适与便秘相关,排便后症状可缓解,老年人较少见。3.1喝水少：每天总液体量（包括食物内水分）摄入少于1.5L时，肠道内水分减少，可造成粪便干结及粪便量减少而发生便秘。老年人口渴感觉功能下降，即便体内缺水也不一定会感到口渴。如果尿的次数减少，而且很黄，这就提示缺水了。在一些天热多汗，发热上火的疾病时需水量会更大一些。3.2膳食纤维摄入过少：膳食纤维是促进肠道蠕动不可缺少的营养素，分作不可溶性和可溶性两大类。芹菜、韭菜、竹笋、高梁米、玉米中的纤维素属于前者，口感虽然粗糙，但改善便秘的效果却强于后者，后者主要存在于土豆、红薯、海带、银耳、苹果等食物中，对胃肠道的作用温和，是维持老人肠道健康不可缺少的一类食物。老年人由于牙齿松动、脱落、缺损，咀嚼功能减退，饮食往往过于精细，纤维素摄入不足25克/每天，对肠壁的刺激减少，进而影响结肠传输时间，肠蠕动频率及粪便量。3.3运动过少。胃肠道蠕动过慢。有的人喜欢钓鱼，下棋，这类活动运动量不足，常常憋尿忍大便，最终便秘甚至直肠癌。3.4.药物因素：

阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、神经节阻滞剂、非甾体类抗炎药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋剂、铁剂、钙拮抗剂、利尿剂及某些抗菌药物等。中药附子肉桂、以及壮阳药等均可导致便秘。

4.现代医学常用的治法4.1非药物治疗进行健康教育，帮助患者建立正常的排便行为;防止或避免使用引起便秘的药品，不滥用泻药;每天至少饮水ml，多吃含粗纤维的粮食及蔬菜，果瓜豆类食物;坚持耐力锻炼，每天至少走2个公共车站路程等等。但是需要注意，水不是喝得越多越好，水果蔬菜也不是吃得越多越好，越能通便，这一点要用中医的阴阳虚实理论来指导。有的证型和治疗是完全相反的，必须注意，切勿盲目模仿。4.2药物治疗①容积性泻药:是老年人慢性便秘的常用药物,代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。容积性泻药在肠道内不被吸收,通过滞留粪便中的水分,增加粪便含水量和粪便体积,使粪便变得松软,从而易于排出,主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分,以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。②渗透性泻药:常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。这类药物口服后在肠道内形成高渗状态,保持甚至增加肠道水分,使粪便体积增加,同时刺激肠道蠕动,促进排便,适用于轻度和中度便秘患者。其中,乳果糖还是一种益生元,有助于促进肠道有益菌群的生长,除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外,一般可长期服用,特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱,硫酸镁可引起高镁血症等,因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。③刺激性泻药:包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药)、酚酞等。这类泻药虽起效快、效果好,但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收,可引起不可逆的肠肌间神经丛损害,甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。目前不主张老年患者长期服用,仅建议短期或间断性服用。④润滑性药物:包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等,可以口服或制成灌肠剂,具有软化大便和润滑肠壁的作用,使粪便易于排出,适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂,10-50ml/次灌肠,润滑并刺激肠壁,软化粪便,特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用,安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收,对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险,应尽量避免口服。⑤促动力药:目前常用莫沙必利和普芦卡必利。主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。⑥微生态制剂:双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。5.传统中医对老年便秘的认识和治法大便的产生是由大肠所主，大肠属于胃气的延伸，胃气下降才会产生大便。胃气的下降还有赖于脾气的升清，脾升胃降缺一不可。胃火上炎，或脾虚无力，会出现大便的干结和排便无力。肺与大肠相表里，肺气的肃降，也是大便的动力之一。如果肺气虚弱，或者肺部有热，也会出现大便无力或大肠燥结。人过四十阴气自半，主要是肾阴亏虚，体质骤降，肠道滋润也开始不足，就会经常出现肠燥便秘。妇女产乳过多，血液亏虚，也会出现血虚便秘。有的人爱生气，肝气郁结，也影响大肠的通降，出现腹胀便秘。还有一些人年轻时腹部做过手术，可能是术后粘连的原因，也会有肠梗阻，便秘的情况发生。有的人腰椎骨折，会有便秘。久卧伤气，首先是脾气虚，会排便无力。我见过一老太太，双腿有病。不是躺着就是坐着，一直便秘，突然出现腹泻，而且急不可耐的腹泻，以至于常常拉裤子，我一看说坏了，脾气衰败，中气下陷了。马上开了人参。5.1阴虚便秘这种便秘在我老家地区很常见，那里人们蔬菜水果吃得很少，特别是冬季，大便干燥如羊屎，手脚心发热，晚上心烦失眠，舌头红而舌苔很少。这种人常常不喜欢喝水，不喜欢吃水果蔬菜，还多抽烟，吃辛辣，导致阴虚而大便无水行舟。所以治疗上首先要改变饮食习惯，适当增加一些水果蔬菜，西医治疗中的水溶性纤维素就是这个养阴的道理，对阴虚的证型有效。适当多喝水，再不行的话，用六味地黄丸、左归丸治疗。有的是生过一场热病，比如肺部感染以后导致的阴虚便秘，药用增液汤治疗。大剂量的生地、元参、麦冬水煎服。有的食道癌胃癌，多属于中上焦燥热内结，以至于水气通不下来，大便干结也是很严重的。这个就当治疗原发病为主。轻度的阴虚多喝水能解决，比较重的阴虚，多喝水是没有意义的，反而加重脾肾的负担，导致伤阴和内湿。5.2阳虚便秘阳虚便秘，大多是以前内热过盛而经常服用寒凉药物，如三黄片，黄连石膏等药导致体质寒化，大便越发的不通。有的人看一些宣传，水果蔬菜很好维生素纤维素含量高，于是吃得很多。水果蔬菜多半都是寒凉性质，所以过度了就会伤阳气。这种便秘就腹部恶寒，手脚冰凉等症，大便不一定很干，但是臭味不大。越吃泻药越下不来。这时候要用热药。用干姜、附子、半夏、枳壳等药。再用艾灸肚脐。绝对要忌凉物，忌喝水过多和水果蔬菜过多。5.3气虚便秘这种便秘干结的也不至于像羊屎，多是长条状，但是夹在肛门出不来，憋得头晕眼黑。甚至需要别人帮助拔出来，掏出来以后，肛门下垂，久久不复，自己也精疲力尽，躺床上半天昏睡。这时候要用补中益气汤加点枳壳来治疗。或者长期服用黄芪生白术柴胡藁本的药面。气虚日久有人会变成阳虚，所以对水果蔬菜要择优使用，不可过度。什么样是优呢？香椿、小白菜、小菠菜、小葱、香菜等等，这样的新芽的蔬菜，带有少阳之气。量也不要太多，是最好的。饭后顺时针摩腹有利于增强肠蠕动。气虚的人脾胃功能弱，所以也不要过多的喝水和吃太多水果蔬菜。吃泻药脾胃更虚。气虚型便秘也很多，但是脾虚则湿盛。这样的人大多伴随湿气很重，所以这种便秘不是很干燥，但是粘滞不爽。你专一去补气也不好，还要加一点点利湿和疏风的药物。气虚和阳虚也有相兼的情况。所以临床治疗便秘也不是很容易，应该咨询中医大夫。5.4血虚便秘这个病常见于老年人和新产妇女。往往和气虚相兼出现。大便干燥，排出艰难。整个体质是面黄肌瘦，心慌气短，嘴唇指甲盖都是淡白色，皮肤也干燥的像鱼鳞一般。要用很大剂量的当归、白芍、熟地、何首乌才能通下来。条件允许的话，用阿胶内服更好。有的大夫喜欢用麻仁润肠丸，我认为不好。麻仁润肠丸只有一个火麻仁是起滋润作用的，但是他远远不足以通便，而且还配伍了大黄这个泻药，所以说是不能长期服用的。苁蓉通便口服液可以用。蜂蜜、香蕉、牛奶等都可以用。老人血虚便秘最多，饮食上适当多放一点香油。用火麻仁、核桃仁、桃仁、芝麻等富含油脂的果仁做糕点。阴虚和血虚有时候很容易混淆。阴虚有内热的表现，而单纯的血虚内热不明显。阴虚的可以用水果蔬菜含水多的偏凉的食物来润肠，而血虚型要以油脂滋润型的食物为主来润肠。假如阴虚内热的人吃了油脂大的食物来润肠，就会火上浇油，加重便秘。假如血虚型的便秘勿吃寒凉性的食物，要么会变成腹泻，要么变成阳虚便秘。好多宣传都把不溶性的粗纤维摄入作为防治便秘的一个重要手段。粗纤维对肠道油水过重的人有效，对血虚的人坚决不可以。记得老人们说过上世纪五六十年代中国人吃糠咽菜的时候，每个人都便秘，这个粗纤维可是太多了，缺乏油水，它是不能通便的。5.5肺（胃）热便秘有咳喘、抽烟这样的习惯，大便干结，刺痛，奇臭，甚至痔疮出血。你必须要戒烟，清肺热。适当多吃一些果汁、蔬菜汁有好处。牙疼口臭，这是胃热，药用苦寒药，黄连上清片，牛黄解毒片，芦荟胶囊，番泻叶，决明子等都可以短时用一用，继之用滋阴润肠的办法善后。如果是老人肠道有热的便秘，除非万不得已，不得用泻药。应该用中药综合调理。5.6肝郁便秘有的人情志不舒畅，胃肠道气滞不通，出现腹胀便秘，用四磨汤口服液比较好。如果误用泻药，腹中之气，就会攻窜不定，到处疼痛。甚或腹泻不止。6.老年人忌用的一些药物老年人去药店买通便药，要详细看看说明书，凡是含有大黄、芒硝、石膏、黄连、番泻叶、牵牛子、巴豆等成分的药物，均不可长期服用。完全不含泻药的中成药很少，因为不用泻药很难见效。完全没有副作用的通便药很少，所以应该多从增强体质，改善饮食、合理运动、积极治疗原发病和多咨询中医师入手为妙。如果保守治疗一段时间效果不好，甚至出现体重降低的现象，需要警惕器质性便秘，需要住院检查。

部分内容来自《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》

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